引文：中國知網(wǎng)
湛圳1 張林1 章福保2 裴婧1 曾永發(fā)1 黃佳美1 石連水1 *
南昌大學附屬口腔醫(yī)院 江西省口腔生物醫(yī)學重點實驗室 江西省口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 江西 南昌 330000;2. 南昌大學第三附屬醫(yī)院 江西 南昌 330000
[摘要] 目的 :通過分析改良盾構術的影像學及組織學表現(xiàn) ,探索改良盾構術的可行性與有效性 ,探索降低傳統(tǒng)盾構術技術敏感性的方法 。 方法 :本實驗使用 6條健康比格犬 ,雙側下頜第3、第4前磨牙沿頰舌向行半切后截除近中或遠中牙冠 。在實驗位點偏舌側預備種植窩 ,然后拔除殘根 ,在體外預備根片后再植于拔牙窩原位 , 即刻植入種植體 。潛入式愈合3個月后行 CBCT檢查及組織學檢查 ,觀察種植體骨結合及根片的牙周愈合情況 。 結果 :3個月后 , 臨床觀察未出現(xiàn)種植體周圍炎及種植失敗等并發(fā)癥 ,CBCT顯示所有種植體均形成良好的骨結合 ,組織學顯示 根片頰側出現(xiàn)替代性吸收或者表面吸收 ,根片與種植體之間有新骨形成 ,頰側牙槽嵴均保存良好 結論 :在嚴格控制根片離體時間及儲存介質的情況下 ,在體外預備并再 植根片的改良盾構術具有可行性,可降低傳統(tǒng)術式的技術敏感性 ,但改良盾構術尚處于初步研究階段 ,需要進行更長期的動物實驗研究及臨床試驗 。
[關鍵詞] 盾構術 ; 牙槽骨保存 ; 術式 ; 動物研究
[ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 1671— 7651(2023)10— 0886— 06
[doi] 10. 13701/j. cnki.kqyxyj. 2023. 10. 007
牙槽骨吸收的主要原因是附著在牙槽窩內的牙周膜喪失進而導致束狀骨丟失[1] ,基于此 ,Hürzeler 等[2] 在2010年首次提出盾構術(socket-shield tech- nique,SST),在即刻種植前拔牙時,不將牙齒完整拔除 ,而是保留牙根的唇側部分 , 同期植入種植體 , 以期通過保留唇側牙周膜和束狀骨來減少拔牙后牙槽骨的吸收 。歷經(jīng)十余年的研究 ,盾構術的臨床效果得到了普遍認可 ,但該術式技術敏感度高 ,操作不當則可造成術中術后并發(fā)癥 ,本研究嘗試采用體外 制備根片來進行改良 ,期望在保存牙槽嵴方面能達到與傳統(tǒng)盾構術同樣的效果 , 同時降低手術操作難度 , 降低技術敏感性及并發(fā)癥的發(fā)生 , 目前國內外尚未報道該術式 。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 實驗動物健康 雄性普通型成年比格犬6條,犬齡12個月,重量16~18kg,全身及口腔無疾病,分籠飼養(yǎng)于江西中洪博元生物技術有限公司,許可證號:SCXK(浙)2021-0008。普通飼料喂養(yǎng),自由飲水。本研究經(jīng)江西中洪博元生物技術有限公司實驗動物倫理委員會審核批準(2022061001),符合動物保護、動物福利和倫理原則,符合國家實驗動物福利倫理的相關規(guī)定。
1.1.2 實驗材料及設備 速眠新Ⅱ(敦化市圣達動物藥品有限公司,中國);3%戊巴比妥鈉(Sigma公司,美國);鹽 酸 腎 上 腺 素 阿 替 卡 因 (必 蘭 公 司,法國);美洛昔康注射液(青島康迪恩動物藥業(yè)有限公司,中國);注射用青霉素鈉(中諾藥業(yè)有限公司,中國);Hank’s液(北京索萊寶科技有限公司,中國);10%氯化鉀(華潤雙鶴利民藥業(yè)有限公司,中國);亞甲基藍-酸性品紅(Sigma公司,美國)。超聲潔牙機(啄木鳥,中國);牙科高速渦輪手機(西諾德,德國);種植機(OSSTEM,韓國);種植工具盒(OSSTEM,韓國);種植體(OSSTEM,韓國);大視野口腔錐束CT 機(NewTom,意大利);Exakt切割和研磨系統(tǒng)(EXAKT300CP/400CS,Norderstedt,德國);微創(chuàng)拔牙鉗(馬杰斯特,英國);微創(chuàng)拔牙挺(馬杰斯特,英國);高清數(shù)碼照相機(OLYMPUSDP74,日本)。
1.2 實驗方法
1.2.1 手術步驟 術前準備:術前5d對實驗動物行CBCT檢查及齦上潔治術。實驗動物術前12h禁食禁水。麻醉 :按0. 1mL/kg體重于比格犬后肢內側肌注鹽酸塞拉嗪(速眠新 Ⅱ ,吉林省敦化市圣達動物藥品有限公司) 與 3%戊巴比妥鈉溶液(1mL/ kg)進行全身麻醉。術中密切觀察 ,若蘇醒 ,則使用 速眠新初始用量的 1/2進行補充麻醉。待麻藥起效后,固定動物 ,使用 1%碘伏進行口內消毒,鹽酸腎上腺素阿替卡因注射液(必蘭公司, 法國)自第3前磨牙(P3)近中至第4前磨牙(P4)遠中行局部浸潤麻醉 。分牙、翻瓣、截冠:用高速手機及金剛砂車針將P3、P4的近遠中牙冠分開(圖1a),自P3近中至P4遠中作齦溝切口,翻全厚瓣(圖 1b),依據(jù)術前CBCT分析各位點牙槽骨量,略高于牙槽嵴磨除 遠中或近中牙冠 ,作為手術位點(圖 1c) 。
種植窩預備、拔牙、根片預備: 依次用種植先鋒鉆(φ2.0)、麻花鉆(φ2.2)、錐形鉆(φ3.0)、錐形鉆(φ3.5)在牙根管中心偏舌側處預備種植窩(圖2a),分開頰舌側牙根 ,用微創(chuàng)牙挺及牙鉗拔除殘余牙根 ,注意勿以頰側骨板為支點(圖 2b) ,離體后用浸泡 Hank’ s液的濕紗布包裹 , 在大量 4 ℃生理鹽水沖洗下用 金剛砂車針 預 備 為 厚 約 1. 0 mm、長 約 8 mm的根片 ,髓腔面為凹面以適應種植體,并去除根尖部分(圖 2c) ,預備完成后將根片復位于拔牙窩原位(圖2d) ,植入種植體(圖 2e) ,種植體部分區(qū)域與根片直接接觸或跳躍間隙小于 1mm。種植體平臺位于頰側牙槽嵴頂以下1mm,扭矩為30N·cm,安裝覆 蓋螺絲 ,用球鉆修整頰側根片 ,使其冠方邊緣平齊頰側牙槽骨且邊緣圓鈍(圖 2f、2g) 。根片離體時間不超過 5min。術區(qū)嚴密縫合(圖2h),術后1周內流食飼養(yǎng) , 肌注青霉素抗感染及 美洛昔康止痛 。術 后1d行CBCT檢查 ,術后1月內軟食飼養(yǎng) 。術 后3個月后再次行CBCT檢查 ,觀察種植體周骨結合情況 。
1.2. 2 組織學檢測 潛入式愈合3個月后行下頜口內光學掃描及 CBCT檢查 ,初步麻醉后采用靜脈快速推注10%氯化鉀處死動物 ,解剖下頜骨 ,用生理鹽水洗滌 。標本用福馬林液固定48h后流水沖洗 24h,行梯度乙醇(70%~95%) 上行脫水(每 步 驟 24h) ,入無水酒精+Technovit7200樹脂液(3∶7)浸液浸泡2d,入無水酒精 +Technovit7200樹脂液(1∶ 1)浸 液 浸 泡 2d, 入Technovit7200樹脂液Ⅰ浸泡 7d,入 Technovit7200樹 脂 液 Ⅱ浸 泡3d, 于光固化機中包埋聚合取出組織塊,用Exakt切割和研磨系統(tǒng)(EXAKT300CP/400CS,Norderstedt,Germany) — EXAKT300CP硬組織切片機將組織 切取 200μm切片 ,EXAKT400CS磨片機以320目、800目、1200目砂紙將切片磨至20μm,最后以4000目砂紙拋光。染色方法為亞甲基藍酸性品紅染色。在光學顯微鏡下觀察牙槽骨-根片、根片-種植體界面的組織學表現(xiàn) , 分析再植根片的牙周愈合形式 。
2 結果
2. 1 臨床觀察 種植體植入3個月后 ,牙齦愈合良好無炎癥 ,無種植體暴露 、脫落 、種植體周圍炎等并發(fā)癥發(fā)生 。
2. 2 影像學檢查 CBCT示所有種植體均與骨組織形成良好的骨結合(圖3)。
2. 3 組織學檢查 觀察到兩種結果。第一種結果主要表現(xiàn)為根片發(fā)生替代性吸收。頰側牙槽嵴未見 明顯吸收 ,根片頰側與牙槽骨形成骨性愈合 ,其間無纖維結締組織,根片部分融入牙槽骨,并被骨組織所替代,兩者之間界限不清(圖4a、圖4b)。根片與種植體之間部分區(qū)域見纖維組織形成,部分區(qū)域見新骨充填,新骨表面見類骨質及成 骨 細 胞 (圖 4a、圖4c)。種植體舌側骨結合良好(圖4a、圖4d)。第2種主要表現(xiàn)為根片發(fā)生表面吸收。頰側牙槽嵴未見明顯吸收。根片頰側面同時見表面吸收及成牙骨質細胞修復,軟組織內未見炎性浸潤(圖5a、圖5b)。種植體頰側面見新骨、類骨質及成骨細胞(圖5c),種植體舌側形成良好的骨結合(圖5a、圖5d)。
3 討論
盾構術首創(chuàng)者 Hürzeler等[2]的術式為在齦緣水平去除牙冠,在牙根偏腭側預備種植窩,種植窩預備完成的同時牙根被分為頰腭側兩部分,以腭側骨為支 點 用 牙 挺 拔 除 牙 根 的 腭 側 及 根 尖 部 分。而Gluckman等[3]認為原術式有以下弊端:第一,牙根與牙槽骨的密度、硬度不一致,易導致種植鉆偏離、加重種植鉆的磨損。第二,牙根的位置并不總是與種植體的預計植入位置一致,上前牙的軸向也鮮與螺絲固位修復體軸向一致。第三,傳統(tǒng)的鉆頭通常有2個或3個切割槽,會產(chǎn)生振顫而難以控制,可能會導致根片折斷。因此提出在截冠之后用鉆沿近遠中 向分開牙根,拔除腭側部分,再預備根片,最后預備種植床。上述術式都是在體內預備根片,操作不當則可能產(chǎn)生根片內暴露或外暴露的并發(fā)癥,根片暴露會影響美學和修復,可能需要額外的軟組織移植手術[4]。此外,還可能出現(xiàn)根的近遠中牙槽骨損傷及唇側骨穿孔,盾構術要求在口內預備成理想形態(tài)及尺寸的根片并確保不損傷根片及唇側牙槽骨,這無疑具有極高的技術敏感性,僅推薦經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用[5]。近年來,雖有靜態(tài)數(shù)字化手術導板和動態(tài)實時手術導航應用于盾構術中的報告[6,7],但導板存在術野受限、冷卻不足等問題,導航存在術前流程繁雜、術中偏差等弊端,尚未能普及應用。牙完全脫位是在外力作用下,牙齒完全從牙槽窩中脫出,牙髓和牙周膜組織完全撕脫,牙齦上皮完整性遭到破壞,有時還伴有牙骨質和牙槽骨的損傷。對于完全脫位牙首選的治療方法是盡早進行再植,再植牙牙周愈合形式有以下4種:牙周膜愈合、表面吸收、炎癥性吸收和替代性吸收,其中最為理想的愈合方式是牙周膜愈合[8,9],但發(fā)生率極低,最常見的吸收類型是替代性吸收,發(fā)生率為51.0%,炎癥性吸收和表面吸收依次為23.2% 、13.3%[10]。因此本實驗為簡化盾構術、降低盾構術的操作敏感性,嘗試先拔牙,在體外預備根片,完成后復位于拔牙窩,模擬牙再植的愈合。在骨結合期間,首先應考慮到可能來自于根片-種植體界面、根片-頰側牙槽骨界面的不良反應的風險。在本實驗中,無論是根片發(fā)生替代性吸收還是表面吸收,根片-種植體界面均有新骨形成,雖然該界面的部分區(qū)域均有纖維結締組織,但并不影響種植體的穩(wěn)定性,傳統(tǒng)盾構術亦顯示該界面存在健康的纖維結締組織[2]。在傳統(tǒng)盾構術中,根片頰側借生理性牙周膜附著于頰側牙槽骨[11,12]。在本實驗中,我們觀察到根片-頰側牙槽骨界面出現(xiàn)了表面吸收和替代性吸收兩種情況。實驗中為固定根片,我們有意將種植體與根片部分區(qū)域直接接觸,種植體植入過程中對根片的壓力過大或損傷根表面是可能導致表面吸收的原因[13,14]。但表面吸收是一種有效愈合,根面將會由鄰近完整的牙周膜所修復,預后良好,因此該吸收類型不會造成不良影響[15]。當牙周膜大范圍損傷時,根面活細胞缺乏,此時會誘導快速成骨的愈合過程,形成骨性粘連[16]。當對粘連牙進行截冠并保留牙根,牙根會出現(xiàn)替代性吸收,牙槽骨因而維持原有輪廓,并在粘連牙根的冠方出現(xiàn)骨沉積,當整個牙冠及牙髓腔全部被去除時,粘連牙就可完全被骨組織所替代[17]。組織學結果觀察到根片頰側與牙槽骨形成粘連,兩者界限不清,發(fā)生了替代性吸收,并有新骨沉積在根片冠方。因此推測,如果愈合周期延長,根片可能完全被健康的骨組織包圍,融為一體,從而同樣達到保存牙槽骨的效果[18]。本實驗中未觀察到炎癥性吸收和牙周膜愈合兩種情況。炎癥性吸收發(fā)生的機制可能是在損傷的牙周膜和牙骨質被吸收后,牙本質小管暴露并與壞死牙髓組織直接接觸,后者的毒素通過牙本質小管擴散,誘導并維持牙周組織的炎癥[13]。未出現(xiàn)炎癥性吸收可能是髓腔被完全去除,因此不存在壞死牙髓的毒素釋放。雖然實驗中盡量縮短根片的離體時間、操作輕柔并用 Hank’s液保存根片以保護根面的牙周膜,組織學結果中仍沒有觀察到牙周膜愈合,這可能與術中制備根片時使用鑷子夾持,損傷了根面牙周膜及牙骨質、制備種植床時損傷了頰側牙槽骨內壁的牙周膜、根片未完全復位于原位有關,另外,牙周膜愈合的發(fā)生率非常低,實驗樣本量不夠大也可能導致未觀察到牙周膜愈合。根片的命運也是值得關注的問題。以往傳統(tǒng)盾構術中,Siormpas等[19]在一項臨床研究中報道在術后48個月時1例根片根尖約1.5 mm 部分出現(xiàn)替代性吸收,原因可能是原先該位點存在根尖肉芽腫。Calvo-Guirado等[11]在動物實驗中同樣發(fā)現(xiàn)部分根片出現(xiàn)小范圍的吸收。有學者認為當種植體與固連牙的根片直接接觸時,根片的命運要么保持無癥狀狀態(tài),要么發(fā)生替代性吸收[14]。然而,本實驗周期僅為3個月,后期根片仍需進一步研究,根據(jù)現(xiàn)有結果推測根片有較大的可能發(fā)生替代性吸收或表面吸收。第二是根片動度問題,該問題可以從跳躍間隙填充材料和根片的機械“鎖定”兩個方面解決。關于行盾構術時在跳躍間隙是否放置材料及何種材料,不同的學者觀點并不一致。在首次報告中,Hürzeler等認為在根片內表面涂抹釉質基質衍生物有利于根面形成牙骨質,之后有學者在跳躍間隙中填入人工骨粉、骨膠原、PRF膜等材料[2,20,21]。相反,Mitsias等[22]認為間隙內植入材料存在感染的風險,并可能減緩愈合過程,不提倡在跳躍間隙使用任何材料。還有學者建議當間隙大于3 mm 時植骨[23]。本實驗中發(fā)現(xiàn)比格犬下頜前磨牙處牙槽嵴較狹窄,種植體植入后與頰側根片之間直接接觸或間隙小于1mm,因此跳躍間隙未植入任何材料。雖然關于間隙的處理意見不一,但在以往報道的間隙內植入材料的傳統(tǒng)盾構術臨床病例中,各種材料均未對種植體的骨結合以及牙槽骨的吸收造成不良影響,亦有學者證實單純傳統(tǒng)盾構術與傳統(tǒng)盾構術聯(lián)合植骨對于牙槽骨保存的效果無統(tǒng)計學差異[24]。在傳統(tǒng)盾構術中,隨著上頜骨的終生生長,根片也會發(fā)生移位,故有學者提出種植體與根片應在鄰面區(qū)域或根尖區(qū)域建立直接接觸,實現(xiàn)根片的機械“鎖定”,種植體不需要與牙根全長接觸,較小的接觸面積就已足 夠[25]。綜上所述,為保證根片的固位問題,在臨床上應用改良盾構術時,盡可能建立根片與種植體的直接接觸,若兩者之間無接觸,則應在跳躍間隙內填充自體骨或骨材料。此外,根片還應與牙槽窩內壁吻合,根片就位后可通過探診或鑷子檢查有無翹動,盡可能將其完全復位。傳統(tǒng)盾構術術中根片出現(xiàn)動度被認為是盾構術的禁忌證[26],通過上述措施,再植根片可得到較好的固定,因此當外傷松動牙為即刻種植適應證時也可嘗試體外預備根片,行盾構術。由于比格犬下頜骨骨質致密、下前磨牙牙根長、牙頸部細圓,本實驗術中將牙根完整拔除難度大,故先用種植鉆分根,而在臨床中多在上前牙區(qū)應用盾構術,上前牙拔除難度小,若應用改良盾構術,推薦采用以下步驟:先用牙挺及牙鉗拔除牙根,注意勿以頰側骨板為支點,離體后用浸泡 Hank’s液的濕紗布包裹,用金剛砂車針預備牙根至合適尺寸及形態(tài),放入 Hank’s液中浸泡待用。用種植鉆逐級預備種植窩后將根片復位于拔牙窩頰側,根片冠方應與頰側牙槽嵴頂平齊,若高出頰側牙槽嵴,則應再次取出修改并使根片冠方邊緣圓鈍,用探針或鑷子檢查是否完全復位,檢查無誤后再植入種植體,注意種植體應與根片接觸形成鎖定以固定根片,若存在跳躍間隙,建議植入自體骨或骨材料。本實驗是盾構術首次嘗試在體外預備根片,影像學上證明,種植體均獲得良好的骨結合。組織學上發(fā)現(xiàn)雖然根片會發(fā)生表面吸收或替代性吸收,但不會對頰側牙槽骨吸收及種植體的骨結合造成不良影響。實驗初步證明了在行盾構術時體外預備根片的可行性,但局限之處主要為樣本數(shù)量不足,愈合時間較短,改良盾構術的遠期效果及根片的最終轉歸尚無法得出結論,需要更長期、更大樣本的動物實驗及臨床研究。
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